【摘要】随着医学教育领域的深化改革，我国医学研究生教育有了很大的改变。四证合一是临床专业学位研究生教育与住院医师规范化培训制度的有机结合，在临床能力培养方面可以显著提高研究生的培养质量。培养期间专业学位研究生受到科研、学习、生活、心理等诸多方面因素的影响，部分学生在各方面压力的综合影响下，出现了心理问题，主要表现为焦虑和抑郁。本文通过分析专业学位研究生心理问题产生的原因，从学校制度、导师团队、社会因素、个人特点等方面提出相应对策，以期缓解其心理压力，并为研究生心理健康教育提供参考依据，改善医学生的心理健康问题。

　　【关键词】临床医学;专业学位;四证合一;心理学;研究生教育;心理干预

　　医学研究生教育是为国家培育高层次医学专业人才的学历教育。目前我国医学硕士研究生培养类型主要分为学术型学位和专业型学位两种，专业型学位研究生培养科注重于培养临床专业技能。专业学位研究生在面临课程学习、课题研究等任务的同时，还需完成繁重的临床轮转及住院医师规范化培训考核等内容，且就业压力大，这些因素会给专业学位研究生心理健康带来负面影响。在住院医师规范化培训轮转的专业学位研究生中，有为数不少的研究生存在一定程度的心理健康问题，主要表现为焦虑、抑郁等。因为他们在工作学习过程中缺乏心理归属感，从医学生到临床医生的角色转变存在心理障碍。表现为在生活中出现睡眠障碍、疲惫等情况，存在焦虑、烦躁、心理孤独感;在与患者的交流过程中缺乏自信，语速吞吞吐吐，专业知识表达不够准确，无法把握沟通的节奏等现象;在临床操作中，存在遗忘、缺乏耐心、临床思维拓展程度不够等现象。这些心理负面影响因素会引发不同程度的情绪低落，严重者可出现强迫意识、人际敏感、抑郁、焦虑等心理问题[1]。另一方面是社会环境因素的影响，繁重的临床工作和休息时间不足，加之目前严峻的医疗环境，尖锐的医患矛盾等，对于研究生培养过程也会产生负面影响，造成其在临床工作中对自身的言行存在顾虑，对相关诊疗操作出现的并发症存在恐惧感，担心出现医疗纠纷。这些因素会影响其在临床工作中对病情和诊疗的判断，并出现相应的情绪反应和躯体不适，从而导致心理健康问题的出现。

　　1何为心理健康问题

　　世界卫生组织把健康定义为一种不仅仅是指没有疾病和衰弱，而且还指身体、精神和社会适应的完满状态。现代人的健康内容包括躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等[2]。所谓心理健康并不是消极地维持正常状态，治疗、矫正和预防心理疾病或心理障碍的一门学科，而是有意识控制自己，正确了解自己，立足于现在，朝向未来，渴望在生活中的挑战和新的奋斗目标，从而推动自我成长的*佳心理状态。有学者研究中发现，目前研究生的心理障碍*常见的是焦虑和抑郁。焦虑表现为情绪紧张、过度担心和坐立不安等，其严重程度与个人性格、所处的环境和持续时间等因素有关。抑郁表现为情绪低落、精力不济、睡眠差、身体疲惫等，属于情绪障碍，以心境低落为特点，其发生与生物、心理、环境等因素有关[3]。

　　2专业学位研究生出现心理障碍的原因

　　研究生培养是高层次人才的培养阶段，学习方式的转换、社会角色的改变、心理预期的差异、经济及就业等问题都会对其心理造成影响。

　　2.1临床工作中角色转变的压力

　　临床医学专业学位研究生培养方式的特点决定了其角色的复杂性，在学校层面属于学生，然而在培养单位属于医生，研究生阶段属于职业食物链的底层，需处理各种问题和矛盾，在从医学生到医生的角色转变中难免会出现心理问题[4]。临床医学专业学位研究生在校课程学习时间短，很难在学校找到归属感。而在医院或培养单位，研究生与工作人员相比收入低、待遇差、处理临床问题及人际关系时存在一定困难等，使其在学生、医生、同事等角色转换中，容易协调不好而引起冲突，进而陷入孤独疏离的心理困境。

　　2.2学业的压力

　　硕士研究生的培养时间一般为36个月，在以往的临床医学专业学位研究生培养中，第1学期为理论学习阶段，集中在学校上课，第2学期以后才进入临床轮转。而在“四证合一”的大前提下，同样是3年的培养阶段，专业学位研究生临床轮转要求33个月，研究生入学后3周的理论学习后即进入临床轮转阶段，故理论学习与临床实践相交叉发生时间冲突，课程压缩也造成自学内容增加，学生既有文化课的学习又有临床实践技能的培训。学校对临床医学专业学位研究生的学术论文、学位论文、外语等也有硬性过关指标[5-7]。在繁忙的临床实践培养同时，专业学位硕士研究生还要完成医师资格考试、住院医师规范化培训、毕业考核以及其他的培训、考核等工作，相对压力较大，并可导致相应的心理问题。

　　2.3人际关系、社会、经济因素、就业等带来的的压力

　　多数研究生在繁琐复杂的临床工作中，需要完成知识储备、临床诊疗、病历书写、手术操作等工作，具体到分管的床位，还要处理复杂的医患关系，与外界少有接触，易使人产生倦怠心理。而且遇到问题时，由于临床知识和经验的局限性，容易陷入孤立无援的状态。在职业培养上，研究生培养机制改革后，研究生全面收费政策全面实施，且学制长，成长速度缓慢，与其他专业的同学等相比经济收入、社会地位偏低，经济压力较大，容易出现自卑感、抵触感[8]。目前医疗环境下患者对低年资医生的认同感差，医生的工作压力和收入不成比例，部分研究生在科室轮转中缺乏归属感，难以处理医患、师生之间的关系。随着医疗教育的不断发展，医院引进人才的层次要求越来越高，硕士研究生的就业压力逐年提高[9]。

　　2.4临床共情对心理的影响

　　临床共情是指医务人员理解患者的体验、需求和想法，与其进行沟通，并检验沟通准确性以提供治疗的能力[10]。然而临床共情具有双面性，一方面可以改善医患关系，增加职业成就感，在心理上缓解工作压力[11]。另一方面，长期或过度的共情，可导致共情疲惫，造成心理负面影响。在研究生阶段心理尚未完全成熟，职业感情丰富，易与患者产生情感上的共鸣，如共情过度可带来共情压力，产生职业倦怠，负性情绪得不到有效排解，容易引发抑郁[12-13]。

　　3如何处理专业学位研究生心理健康问题

　　3.1社会层面

　　人具有社会属性，需要归属感和认同感，社会支持是心理健康的保护因素，既可间接减轻应激反应，又可直接有益心理健康。积极鼓励研究生扩展具有社会支持力的人际交往圈，形成和谐的亲友关系、融洽的师生关系和良好的同学关系。在研究生心理危机干预时，要重视社会支持体系的协同作用。

　　3.2学校层面

　　3.2.1心理健康的引导和培养教育合理规划心理健康教育体系，将心理健康教育纳入研究生日常管理工作中，用积极的心理学理论指导研究生教育活动，根据不同学业特点制定不同的心理干预计划，提供正确的心理辅导，引导研究生能够认识并接受不同学业阶段的心理问题，能够正确认识自我，客观评价自我。通过不同方式缓解心理，积极应对各种压力和困惑，能够理性、乐观的处理自我心理问题。让学生由原来的被动式课堂教育逐步转变为主动的多模式学习方式，在临床轮转过程敢于放下面子，虚心向带教教师，甚至向患者学习，在完善临床知识体系的同时，逐步增加心理承受能力，学会适应和主动接受。通过积极途径构建适合自身的个人压力管理方法，建立良好的生活、学习、工作氛围。在培养过程中适当增加医学心理学或伦理学的教育，在临床能力培养的同时，重视临床共情能力的培养，以合理方式避免临床训练对临床共情的负面影响。3.2.2开展心理健康服务，重视心理危机干预在不同的学业阶段，开展不同方式、不同内容的心理健康调查，全面把握研究生心理健康状况，为有效预防和及时干预研究生心理问题创造条件[1]。针对不同阶段出现的心理问题，如在校课程学习阶段的学习方式转化，临床轮转阶段的学习内容的变化等方面造成的心理影响，合理的做出预防和针对性处理。在关注学业的同时，重视生活和情感方面的问题，合理的进行心理疏导和情绪开导，开展心理健康咨询服务，提前对心理危机进行干预。3.2.3改善研究生待遇，满足自我价值实现的心理预期通过改善研究生经济待遇、住宿条件、团队认同等方面，降低自我价值实现过程中的心理落差感，改善其造成的心理负面影响。医学生培养周期长，特别是“四证合一”后，培养周期更长，在学期间收入低，需家庭经济支持，随着年龄增长和周围人际关系的变化，会在心理上产生愧疚感[14]。加之规培期间，住陪研究生与住院医师之间存在收入差距，会加重心理的窘迫感。因此应优化并轨后专硕研究生的学习条件和生活待遇，避免造成过大心理落差感，造成对情绪的负面影响。

　　3.3团队与导师

　　在临床轮转过程中，营造团结向上的集体氛围，加强团队成员之间积极有效沟通，不断提高研究生的归属感，在临床带教教师与研究生之间能够相互信任和支持，通过团队和谐积极的氛围，把心理关爱和积极的生活态度传递给学生。导师是研究生的**负责人，对预防研究生极端心理起至关重要的作用，导师的指导行为与研究生心理健康呈正相关，受导师关注度高的研究生心理健康水平更好。导师是研究生心理健康教育中不可或缺的重要角色，但应凭借对研究生的熟悉程度和特殊影响力，努力在心理健康教育中发挥积极作用[15]。不仅要注重研究生心理素质培养，还要及时发现研究生心理问题.通过平时关心与疏导积极化解研究生潜在的心理问题。

　　3.4自我调节

　　专业学位研究生在读期间应对各方面压力和心理负面影响时要积极面对，接受压力的存在，能够发掘出自身的潜力，调动出本身的积极因素来应对[16]。需加强自我教育，平时多了解和学习有关的心理健康健康知识，不断开拓自己的思维，在压力中释放自己，形成良好心态。处理好人际关系，学会合理的宣泄途径，通过合适的方式释放心理压力。综上所述，在实施“四证合一”培养模式后，专业学位研究生的情绪和心理会出现相应的变化，其心理健康问题越来越受到重视，在研究生培养阶段要及时发现这些研究生可能存在的心理问题，并积极疏导和干预。同时研究生也要自我认知，避免受到不良心理问题的影响。

　　作者：丁国建 徐晓亮 程风春 孙帅 耿磊

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