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　　[摘要]目的探讨血液灌流串联血液透析对尿毒症患者微炎状态和心脑血管事件的影响。方法选取宝鸡市中心医院2016年12月～2018年10月收治的尿毒症患者60例，依据随机数表法分为单纯血液透析(Hemodialysis，HD)组和血液灌流串联血液透析(Hemoperfusiontandemhemodialysis，HP+HD)组，每组30例，HD组给予血液透析治疗，HP+HD组血液灌流串联血液透析治疗。比较两组治疗前后血清炎症因子水平，统计比较治疗后两组的并发症、6个月内心脑血管事件和1年后死亡率。结果治疗后，HP+HD组患者血清炎症因子水平低于HD组，差异有统计学意义(P<0.05);而HD组患者血清炎症因子与治疗前相近，差异无统计学意义(P>0.05);HP+HD组治疗后的心脑血管发生率明显低于HD组，差异具有统计学意义(P<0.05)。随访1年后，HP+HD组死亡率明显低于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论相较于单纯血液透析，血液透析与血液灌流串联能够有效改善尿毒症患者的炎症水平，降低心脑血管的发生和死亡率，值得临床推广。

　　[关键词]血液灌流;血液透析;尿毒症;微炎状态;心脑血管事件

　　医院肾病糖尿病科(王朝霞，马世兴，张焕巧)通信作者：王朝霞，E-mail：尿毒症是临床较为常见的肾内科疾病，血液透析是尿毒症患者常见疗法，可有效改善患者病情，但长期血液透析治疗可进一步促进机体的炎症变化，继而引发心脑血管等不良预后的发生[1-2]。有研究显示，血液灌流通过吸附材料将体内内源性或外源性致病物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上以达到清除的目的，但有关其对尿毒症患者的炎症及心脑血管事件的发生还需进一步深入研究[3-4]。对此，本研究给予尿毒症患者血液灌流串联血液透析，探讨分析其对尿毒症患者心脑血管事件及微炎症状态和的影响。

　　1对象与方法

　　1.1对象选取2016年12月～2018年10月宝鸡市中心医院收治的尿毒症患者60例，纳入标准：(1)经临床症状、实验室、影像学等检查为尿毒症[5];(2)未使用免疫调节剂;(3)近3个月未合并严重感染和心力衰竭。排除标准：(1)活动性自身免疫性疾病;(2)合并肿瘤患者;(3)合并有心、肝、肾等重要脏器功能不全者;(4)不愿意配合者。根据随机数表法分为单纯血液透析组(HD)和血液灌流串联血液透析组(HP+HD)，每组30例，两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究已上报宝鸡市中心医院伦理委员会并获得批准，且患者及家属均知情同意。1.2方法HD组给予常规口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂、铁剂及注射促红细胞生成素(EPO)、补钙降磷治疗，之后给予血液透析治疗，透析液是由碳酸氢盐制成的血液透析液，透析时血流量控制在200～250ml/min，透析时间约4h，并使用肝素或低分子肝素钠进行抗凝，每周2次，疗程为6个月。HP+HD组常规治疗同HD组，之后给予所有患者血液灌流串联血液透析，即在透析器前串联一次性大孔树脂灌流器，治疗前，对灌流器和管路用含有肝素20mg/500ml的生理盐水2000ml自上而下进行冲洗，预防管道阻塞及凝血，并对灌流器用手轻拍打，借此对其中的气泡和微粒进行排除;治疗时，血流量控制在200～250ml/min，且治疗过程中每间隔30min便对滤器和管路用200ml生理盐水进行冲洗，血液灌流治疗为2h，之后取下灌流器，继续血液透析至4h，血液透析方式与HD组相同，每周2次，疗程为6个月。1.3观察指标(1)炎症指标：于治疗前及治疗6个月后分别采集所有患者清晨空腹外周静脉血8ml，并置于无菌试管待测，以8cm半径、3000r/min转速离心10min，分离血清待用。采用ELISA法检验血清白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。(2)心脑血管事件：心肌梗死、心力衰竭、脑出血、脑梗死等疾病。(3)死亡率：通过复诊或电话随访患者1年，记录患者的病死率。1.4统计学处理采用SPSS22.0软件包进行数据分析，计数资料以(%)表示，采用χ2检验，计量资料以(x±s)表示，符合正态分布的采用独立样本t检验，对各组时间差异采用两两LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组尿毒症患者炎症状态对比分析治疗前，两组患者血清IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、CRP等炎症指标相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，HP+HD组患者上述炎症指标水平均较治疗前降低，且低于HD组，差异均有统计学意义(P<0.05);HD组患者上述炎症指标水平略低于治疗前，但差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。2.2两组尿毒症患者心脑血管事件发生率比较经治疗结束后半年内HP+HD组患者心脑血管事件的发生率较HD组降低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。2.3两组尿毒症患者并发症情况对比分析HP+HD组并发症发生率明显低于HD组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。2.4两组尿毒症患者病死率比较随访1年后，HP+HD组病死率为3.33%(1/30)，明显低于HD组的23.33%(7/30)，差异具有统计学意义(χ2=5.192，P=0.023)。

　　3讨论

　　尿毒症是临床死亡率较高的内科疾病，属于终末期肾功能衰竭，其病因是由各种肾脏疾病引起的肾功能丧失，继而引发水电解质、酸碱代谢等一系列代谢紊乱，*终累及其他系统及器官[6]。此外，尿毒症不但是肾功能进行性衰竭时，机体有针对性的产生一系列复杂的细胞、生化反应，而且目前相关研究表明，它还是一个以细胞因子驱动、以促氧化过程为特征的慢性炎症状态，提示其尿毒症与炎症因子密切相关[7]。而CRP是可参与组织损伤炎症的急性时相蛋白，IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α是可直接参与和调节机体炎症反应的炎症因子，上述因子在血液透析所致的微炎症反应中具有重要的作用，提示IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、CRP是与糖尿病肾病患者透析效果相关的重要因子[8-9]。本研究结果显示，HD组治疗后的IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、CRP水平与治疗前基本相同，HP+HD组治疗后的上述炎症指标水平明显低于HD组，而袁波等[10]和朱君等[11]研究结果也提示血液灌流能够改善尿毒症患者的炎症状态。本研究进一步表明血液灌流串联血液透析能够有效改善尿毒症患者的微炎状态，这可能是血液透析是一种间断性透析模式，其通过弥散/对流的物质交换从而将体内肾脏结构和功能障碍不能清除的大量毒素、代谢废物等予以有效滤过，但由于IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、CRP等炎性因子的分子质量相对较大，单纯的血液透析不能有效的清除上述炎性因子;而血液灌流采用中性大孔树脂吸附材料，能够有效吸附分子量为300～5000的物质，故可有效清除患者体内IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、CRP等炎性介质，阻断患者体内炎症反应状态。同时本研究还发现HP+HD组治疗后的心脑血管发生率明显低于HD组，表明血液灌流串联血液透析能够有效降低尿毒症患者的不良预后，这可能是微炎症状态是维持性血液透析患者心脑血管事件的发生的中心环节，而血液灌流串联血液透析有效降低IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、CRP等炎性因子的表达，有助于减少上述因子刺激介导微炎症反应，随着患者微炎症状态的改善，心脑血管发生率也随之降低。此外，本研究随访1年后，发现HP+HD组病死率明显低于HD组，进一步提示血液灌流串联血液透析能够有效改善患者的生存预后，这可能是血液灌流串联血液透析抑制了机体炎症反应，降低心脑血管的发生，从而改善了患者的生存预后[12]。综上所述，与单纯血液透析比较，血液灌流串联血液透析能够有效改善尿毒症患者的炎症水平，降低心脑血管的发生和死亡率，值得临床推广。

　　作者：王奕 王朝霞 马世兴 张焕巧

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