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　　[摘要]妇科肿瘤学是妇产科的重要组成部分。妇科肿瘤学的临床教学涵盖内容较多，在临床实践阶段的医学生往往缺乏形象、直观的理解。妇科腔镜手术主要包括宫腔镜手术和腹腔镜手术，将妇科腔镜手术引入临床教学实践中，可以充分发挥其视觉优势，使妇科肿瘤的解剖学知识和手术过程具体化、可视化。有利于学生更好地掌握理论知识，从而激发学生的学习兴趣和积极性。在提高临床教学效果的同时，也提高了妇科肿瘤医师的学科素养和教学技能。本文阐述了妇科腔镜手术在妇科肿瘤学临床教学中的应用价值。

　　[关键词]宫腔镜;腹腔镜;妇科肿瘤学;临床教学

　　妇产科学是临床医学中重要的基础学科之一，妇科肿瘤学也是妇产科学中重要的组成部分。妇科肿瘤学内容主要包括妇科各种良、恶性肿瘤的诊治，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等。与其他临床学科不同的是，妇科肿瘤学主要涉及女性生殖系统，具有一定的实践性和操作性，还具有相对的私密性和独立性。临床教学的对象主要为进入临床实践阶段的住院规培生、临床型研究生以及进修生，因此妇科肿瘤学的临床教学也具有一定的专业性和特殊性，需要既体现基础理论知识，又要体现专业实践操作。妇科腔镜手术主要包括宫腔镜和腹腔镜手术，近年来妇科腔镜已经广泛应用于妇科肿瘤的诊疗中。无论是子宫肌瘤、卵巢囊肿的良性肿瘤手术，还是宫颈癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤的**性手术，都具有传统开腹手术不可比拟的创伤小，恢复快的优点。妇科宫腔镜和腹腔镜手术，手术视野画面高清，且具有放大效果，手术过程可被清晰地录制。国外已经有一些将宫腔镜和腹腔镜手术作为先进的临床教学质控模式的成功案例[1-2]。所以，妇科腔镜手术为妇科肿瘤的临床教学提供了一个全新的手段及思路。

　　1传统临床教学的局限性

　　首先，妇科肿瘤学主要的内容虽然局限于女性生殖系统，手术范围也多在盆腔，但是涉及相关的解剖知识和内容并不少。除了子宫、卵巢、输卵管、阴道等女性生殖系统器官，还包括膀胱、直肠、输尿管、阑尾、大网膜等毗邻的组织和器官。临床教学中需要医学生更进一步地掌握这些组织和器官的解剖位置、毗邻关系和基本术式。但是，无论是书本上的文字叙述、带教老师的细致讲解，还是各种教学图片或手术图谱的描绘，都很难使医学生们完全透彻理解这些知识。医学生们都只能凭想象去理解老师所讲的各种解剖关系和手术方式，完全没有直观的空间感知和视觉体验。其次，妇科肿瘤手术主要包括卵巢-输卵管切除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术、全子宫切除术等术式[3]。由于目前手术分级制度更加严格和规范，医学生多以助手身份参与手术。加之传统的开腹手术视野受限，手术台上参于手术的人员*多3～4名，而盆腔器官又位于人体的深部，在解剖暴露不佳的情况下，医学生在助手位置很难清楚地看到盆腔中各个器官的解剖位置，比如子宫的各组韧带的起止标志，子宫血管的分叉点，输尿管在盆腔的走行等重要的手术标志，台下观摩的人员也更难分辨清楚。传统开腹手术的上述局限性，也使得手术医师只能在自己的视野内埋头忙于自己的手术操作，与助手和观摩的医学生们交流甚少，无法做到对手术过程细致入微的讲解。临床教学往往流于形式。

　　2妇科腔镜手术应用于在妇科肿瘤临床教学中的优势

　　2.1高清呈现手术解剖，提高学生的直观认识

　　对于医学生来说，扎实的解剖基础是临床实践的基石。近年来，妇科手术中宫腔镜和腹腔镜的手术设备与技术也日益改进和提高，高清摄像甚至超高清摄像系统被广泛应用。手术的过程可以被高清晰度地完整记录下来。在妇科肿瘤的腔镜手术中，手术视野被放大和高清晰度的呈现，学生可以对盆腔内的各个组织器官的解剖结构和手术步骤，对各式各样的肿瘤形态也能获得*直观和*清晰的视觉体验，这是传统书本或是教具无法做到的[4]。这种优势*主要体现在解剖上，例如腹腔镜全子宫手术，手术画面真实呈现子宫、卵巢、输卵管等女性生殖系统的全貌和每一个器官在盆腔的具体位置。以及阑尾、直肠、膀胱、输尿管等毗邻器官与生殖系统器官之间的关系。手术过程也使学生可以清楚地看到子宫的宫体与宫颈两个部分组成。屏幕上以*佳的主刀视野向学生展示离断子宫各组韧带，分离子宫与膀胱、直肠间隙，离断子宫血管、完整切除子宫的全过程。腹腔镜子宫肌瘤剥除术中，学生对子宫肌瘤的形态，子宫肌瘤的位置(浆膜下或肌壁间)都会有*准确的理解。又例如腹腔镜宫颈癌的**性术即“广泛性子宫切除术”，要求对子宫旁组织需要做到充分地和满意地切除，医学生往往对“广泛”和“宫旁”二词的理解毫无概念，通过腹腔镜术野的放大，术中游离中下段输尿管直至输尿管入膀胱处，尤其是在输尿管上方断扎子宫血管的操作，让学生清晰地了解输尿管盆腔段的走行路径和与子宫动脉之间“桥下流水”的关系，这是学生们从书本上很难深刻理解的重要的经典的解剖结构。另外，书本中总把子宫比喻成一座“房子”或“宫殿”，那么在宫腔镜探查手术中，视角自阴道途径宫颈口进入子宫腔内，可以使学生们依次直视阴道壁、宫颈口、宫腔内部、输卵管开口等这些重要的解剖结构，使这座人体中的“房子”，具有了鲜活的立体感[5]。

　　2.2规范细化手术步骤，有助于手术技巧的教学

　　妇科肿瘤的手术教学也是临床教学的重要组成部分。在临床实践中，我们一直注重将手术和临床教学紧密结合。在医院临床教学部门设置的腔镜手术模拟培训系统中，手术医师或带教老师可以带领医学生们术前开展诸如切开、分离、止血、结扎、缝合这些基本外科操作的多项模拟训练和培训[6]。在真实手术过程中，每一步操作可以实时在屏幕上清晰地呈现，术后反复播放手术视频，使得没有机会亲临手术现场的学生们也能够反复观看。另外，手术带教老师也可以对关键的手术步骤，重要的手术技巧进行规范演示。例如腹腔镜全子宫切除术中，如何识别和断扎子宫的各组韧带，如何找准子宫与相邻膀胱、直肠的间隙并分离、如何处理子宫切除后阴道残端，如何避免经阴道取出子宫时污染腹腔等。恶性肿瘤**性中手术如何做到无瘤原则。再例如宫腔镜手术，在宫腔内部切除子宫内膜息肉或粘膜下子宫肌瘤，如何判定子宫内膜区域的厚度，如何判定粘膜下肌瘤的分型，如何掌握切除子宫内膜的深度，避免子宫穿孔等。另外，术后在手术视频的播放中，带教老师对一些重要的手术操作步骤可以通过慢放、拆分等技术手段分解为数个简单的动作，给学生进行细致的讲解，使学生们更加容易理解和掌握常见的手术操作，大大缩短学生的学习周期，也提高了带教老师临床教学的效率[7]。

　　2.3增加师生互动，激发学习热情，提高学习积极性

　　妇科肿瘤的手术经常能遇到一些典型的或罕见的病例。如巨大的卵巢肿瘤、多发的子宫肌瘤、形态各异的恶性肿瘤，因转移而肿大的淋巴结等，这些都是临床教学中无比珍贵的案例。但由于各种条件的限制，教学中不可能让大量的医学生进入围在手术台旁观摩手术。妇科腔镜手术可以将这些珍贵的案例手术完整地记录保存下来，可以带领学生随时随地在科室的示教室、小讲堂等手术室以外的场所进行临床教学。我们可以对一些典型病例的手术进行分类和整理，对腔镜手术视频进行剪辑、拼接。例如可以把各种不同部位的子宫肌瘤，各种不同性质的卵巢肿瘤，做成小专题样的视频集锦，对比讲解，综合分析，既是对手术过程温故知新，也是对知识点很好的梳理。对一些学生感兴趣的步骤，可以暂停下来，接受学生们的自由地提问，把过去带教老师对着书本或课件枯燥地讲解，变为师生之间热烈地互动讨论，大大激发了学生的学习积极性，教师的授课效果也会事半功倍[8]。

　　3妇科腔镜手术在妇科肿瘤临床教学中的应用体验

　　妇科宫腔镜和腹腔镜手术应用于临床教学，对临床带教老师自身也是一个提高的过程。带教老师大都是具有一定手术经验和腔镜手术带教资质的高年资主治医师，在手术时要求带教老师尽量做到解剖结构清晰准确，操作步骤细致规范。遇到典型的、珍贵的教学病例，录制保存好高清视频，利用多种专业软件，去粗存精，剪辑成一般30～40min时长适合教学的视频。教学过程中要秉承以解剖学知识为主线，对于妇科肿瘤所涉及的重要的女性生殖器官解剖标志(如子宫的形态和组成、子宫的各组韧带，卵巢和输尿管的位置，输尿管的走形，膀胱直肠与子宫的关系等)进行醒目的标注或添加字幕。对于恶性肿瘤病例，结合视频系统讲解肿瘤的病因、好发部位、大体病理特点，转移途径和治疗原则。个人手术操作技巧也可以做适当地传授，如正确判定输尿管的走形及与子宫动脉的关系，如断扎子宫动脉时如何避免损伤输尿管，以此内容作为教学内容的补充和提高。本科室至今已开展妇科常见良恶性肿瘤的宫腔镜和腹腔镜手术十余年，包括子宫肌瘤剥除术，子宫切除术，卵巢肿瘤切除术，子宫颈癌和子宫内膜癌的**性子宫切除术，盆腔淋巴结的清扫等各类手术，积累了一定的经验和成果。我们将妇科腔镜手术引入临床教学实践，一定程度上避免了传统教学方式枯燥无味，使教学内容得到丰富和提高。教学过程通过学生喜闻乐见的形式，使学生在临床实践过程中既能牢固掌握本专业基本理论知识，也可以了解更多的临床实践知识，使学生能够更快地融入临床，完成医学生向医生的身份转变。通过典型病例的深入分析进行临床教学，也可以培养学生临床诊疗思维和诊治水平。除了学生受益以外，带教老师也更加严格要求自己，加深了对自身临床工作的思考，改变了以往只注重埋头手术，不注重临床带教的问题。我们的带教老师也在手术过程中注重操作规范，细致入微，标准尽量统一，使学生接受的知识尽量保持一致，避免了参差不齐的情况。带教老师在平时诊疗过程中也注重不断收集病例资料，总结手术经验，努力使自己的临床教学内容受到学生的欢迎。

　　4小结

　　在当今临床诊疗进入信息化，现代化的时代，妇科腔镜手术等众多医学新技术的不断进步和广泛应用，传统的医学临床教学模式也要顺应时代发展的要求。无论对于临床带教老师，还是医学生，都应该更早更多地接触新知识，新技术，新领域[9]。以传统课本理论知识为基础，把妇科腔镜手术等新技术引入临床教学，不但可以提高医学生对于妇科肿瘤知识的学习热情，开阔学生视野，也使临床教学拥有了丰富生动的教学资源，提高了教师的教学水平，获得了满意的教学效果。

　　作者：张競 张媛 刘静 刘红丽 单位：蚌埠医学院**附属医院肿瘤妇科

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