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　　【摘要】传染病见习教学目前存在较多问题：教学资源、时间均有限，教学任务重、患者配合度差、见习难度大等。这导致了传统的见习方法在传染病教学中存在多种不足。如何激发学生学习的兴趣和*大程度地提高课堂质量是传染病教学一直面临的问题。为改善传统教学法的不足，解决传染病教学中存在的各种问题，课题组将“翻转课堂”的模式引入课堂，采用“微课”为载体，结合以往在原发性胆汁性肝硬化患者及家属健康宣教中的经验，探索“翻转课堂”在传染病教学中的实施方案。研究结果证实基于典型病例进行翻转课堂教学的方法，提高了学生的学习兴趣和学习效率，可作为传染病临床教师提高课堂教学效率的选择方法。

　　【关键词】翻转课堂;传染病;教学;微课;病历

　　医学生在基础医学院完成了医学相关基础课程后，需要进入临床科室进行实践，这个过程叫临床见习。见习是一个可以很好巩固所学理论知识的方法，是培养和提高医学生临床思维的必须阶段，是学生实现从医学生向医师角色转换、水平提升的重要环节。随着时代的变迁，传统传染病见习方法在教学中存在的诸多弊端逐渐显现。“翻转课堂”是通过颠倒安排传授知识和内化知识的流程，重新规划课堂时间，转换传统的师生角色，属于一种新型的教学模式。国外已形成了一整套理论与实践研究体系，国内对这方面的研究多以理论研究为主，在医学教学方面的实践较少。

　　1传统见习带教的问题和困难

　　传统我们进行见习带教是参考理论授课的进度，将一个班的学生分成几组，每组学生分别由一名教师带领进入病房，对病人进行观察、问诊、查体等。这种方法已沿用多年，但是随着社会的发展和医药卫生体制改革的深化，现行的见习教学在传染病见习带教中面临着许多困难和问题。1.1见习的教学资源及时间有限。随着社会发展，传染病的疾病谱正在迅速发生改变，广泛预防接种疫苗使得许多传染病明显减少;人员流动增加、社会生活方式转变以及非正规治疗等使得部分疾病死灰复燃，并且发生了许多变化;现代的交通工具也使得传染病的流行区域较以往有了很大转变。再加上传染病本身特有的流行季节及流行区域的差异和限制，导致了医学生无法在短时间内在同一个地区的传染病医院亲眼目睹所有大纲规定掌握的传染病。1.2教学任务重。进入临床见习的学生成倍增长，大量的学生频繁地涌入病房，可供见习的典型患者相对较少，不仅给教学医院带来难以承受的压力，而且使达到见习教学目的成了一个很难达到的目标。1.3见习难度加大。在医患关系不断变化的今天，强调患者知情同意权利的情况下，患者配合度较前几年明显降低，特别是危重患者及家属的配合率越来越低。家属因担心患者的隐私保护、可能导致病情加重等问题成了见习困难的很重要原因。大组见习已不能适应现在的形势，也容易引起医疗纠纷。由于目前传染病的现状以及医疗大环境，学生在见习中能够亲身接触的病人数量较少，且病种有限单一，病人病情所限，不是每个病人病情都能允许学生进行较长时间的问诊及观察，而能够让学生动手做操作的机会就更少了，这一情况不利于学到实际的临床知识。不仅引起学生见习不专心、走神现象严重，而且学生课堂参与度差，对见习不重视，容易把见习当成简单刻板的理论教学的重复，不利于学生的临床思维的建立和培养。

　　2翻转教学的概念

　　2.1翻转教学的起源。医学教师都有体会，虽然医学生逃课的现象不是很严重，但在见习中总会有部分学生在课堂上开小差，走神，玩手机，甚至睡觉。课后要么借同学笔记或老师课件进行自学，要么找其他学生帮忙补课，学习效果当然就会大打折扣。这一现象在我们的医学教学中已是越来越严重的现象。同样的现象在其他教学工作中也屡见不鲜。早在2007年，两个美国的高中化学教师，乔纳森·伯尔曼和亚伦·萨姆就将课堂的演示文稿、音频及视频录制下来，上传到网络，供缺席的学生下载学习。这一做法受到了学生们的欢迎，这就是翻转课堂的雏形。从传统的在课堂听讲、课后做作业的模式，转变为课前学生在家自学授课视频，在课上由教师进行有针对性地答疑解惑，指导学生理解当堂课的重点、难点，这就是翻转课堂(invertedclassroom)[1]。2.2翻转教学的形式。我们当前的教学模式是以教师为主，单向传输知识为主，主角是老师，课堂的节奏完全由老师把握，在课堂上真正师生互动的时间并不多。同时由于学生水平差异较大，对课堂的反映有时截然相反。悟性高、基础知识扎实的学生会抱怨感觉教师讲得太慢、太浅，上课缺乏挑战性;而哪些基础知识薄弱、领悟能力欠缺的学生又会感觉听不懂老师讲的内容、笔记做不完。在翻转课堂教学模式中，变换了我们以往的教学方式，主体从教师转向了学生。课前，学生先在线预习课程，了解主要内容，等到课堂上则主要解决课前不懂的关键问题，整个教学过程学生是学习的主体。课下自主学习的时间、地点、方式等完全由学生自由控制，符合了培养大学生自学学习所需的自主性和探索性。这一做法有利于调动学生的积极性、主动性，让学生真正地参与到教学中去。使他们真正理解书本知识、掌握临床技能，实现个体化学生自主学习，提高教学效果[2-4]。

　　3传染病见习带教翻转课堂的教学步骤

　　3.1课前准备上课前建立微信群，教师在网络上发布事先录制好的教学视频。教师结合大纲规定的学生的学习目标，进行课前网络教学视频的设计[5]。总的来说，设计的内容不仅要紧扣教学大纲，而且要全面、准确，力求形式新颖、教学时长合理、**，同时重点、难点突出、可操作性强、具有较强的实用性和针对性，同时应注意不是理论课的重复。我院教育处程香普老师研究了微课在传染病教学中的应用，为翻转教学提供了载体。本课题组前期基于电子病历系统，组织专家讨论，建立的传染病教学病例库(病毒性肝炎及其它常见肝病)，为翻转教学提供了丰富的教学素材[6]。在以往的见习带教也做了初步探索。在今年的《发热诊断思路》的理论授课中，我们正式采用了微课的形式，上传至我校网络平台，让学生预习时使用。3.2学生自学学生自学。学生通过网络观看、学习视频，并微课的网站将自动留下学习记录，学生也可将学习记录上传到班级的微信群，方便和同学进行交流。学生可以自主安排学习时间，甚至可以选择某些感兴趣或难点课程进行重复学习[7-8]。3.3上课流程上课时，参照PBL教学的模式，主要采取学生发言、教师点评的形式。学生在课上汇报对课前所学的理解，同时提出存在的疑问，与同学进行交流，重点对所学传染病进行概括、总结，加深对知识的理解和巩固。教师根据课前的网络记录以及学生在课上的展示，进行有针对性的解答与指导。而后教师提出一个真实病例的主诉，由学生代表进行问诊，模拟患者就诊，全班模拟“多科会诊”、讨论[9-10]。在整个教学过程中，教师可以随时发现学生的问题，适时地引导学生整理思路，培养临床思维模式。课堂气氛热烈。课堂上这种教学模式起到了课前、课后网络教学很好的承接。通过课前的网络教学模式，教师才能在课堂上更快、更好掌握学生学习的程度，有侧重点地解答问题，学生可以更好地掌握所需知识。3.4课后延伸学习课后，还可以对此类患者进行延伸学习，教师可以将患者后续治疗、康复情况反馈给学生，遇到类似患者，可再次发起诊断及鉴别诊断的讨论，不断加深学生的印象，提高学生的兴趣和参与程度。

　　4基于电子病历系统选择教学素材的原因

　　传统的病例库信息量小，且更新慢：以往教学病例库病例数较少，更新慢，使用几次后，后面的学生以从师哥师姐那里得知患者的相关信息，容易照本宣科，降低整个参与程度。基于电子病历系统选择教学素材的优点如下。4.1筛选效率高，更新快，基于电子病历系统筛选病例速度快，可选择余地大，更新快。我院电子病历已做到结构化，可以随时根据教学需要进行任一重要关键词的检索，调取病历信息，经过简单的整理，即可形成规范的传染病教学病例，为教学病例库不断补充新鲜的素材[11]。由于更新快，每次教师授课时都可以轻松地更换讨论的病例，所以无需担心基于素材库建立的题库泄密问题。教师在授课中可以信手拈来，也许给同学们讲的是还在院治疗的患者，甚至学生见习时还可以看到实际的患者。理论课堂与见习课题完美结合[12]。4.2信息量大信息量大，随时可查看原始信息：电子病历系统中包含了患者性别、年龄、职业等一般资料，还清楚地记录了现病史、既往史等，而且化验检查结果、用药治疗情况也一目了然，方便清晰，避免了过去规范化病例时部分信息不真实、遗漏的情况。4.3真实度高，易于引起学习兴趣完全真实的患者，学生参与积极性高：尽可能给学生还原成真实的诊疗状态，学生如同真的在给患者看病，真实度高，自然而然学生的重视程度高，参与积极性高，当做出判断后成就感及对患者的责任感就相应增加，利于培养学生的责任心[13-14]。在前期的工作中，我们还在患者健康宣教中采用过类似的形式，反响不错[15]。比如给原发性胆汁性肝硬化患者及家属进行健康教育以及随访时，先给他们通过微信等方式提前发送健康宣教的相关内容，等现场集体授课、病房查房、以家庭为单位进行健康宣教时再根据患者及家属对疾病的了解程度，随时调整讲解的重点，收到了很好的效果。总之，基于典型病例进行翻转课堂教学的方法，学生普遍表示学习兴趣和效率明显提高，可尝试在临床传染病见习教学中推广应用。

　　作者：韩莹 单晶 陈杰 黄云丽 黄春洋 单云竹 刘燕敏 赵艳

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