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　　[摘要]目的探讨X线检查、C臂透视、CT、超声及磁共振等影像技术在枪弹伤救治中的的具体方法应用价值。方法回顾性分析39例枪弹伤患者的医学影像学图片及病历资料。结果39例38行X线检查，明确体内有无弹丸碎片存留及其初步定位，29例伤情复杂再行CT扫描以**定位碎片、探查合并伤，19例进行超声探测以明确中弹弹道情况，2例磁共振检查关节伤情，清创术中23例结合C臂透视下再定位，血管行彩色多谱勒及CTA检查。根据伤情，早期急救行弹丸清除和弹道清创术，复杂合并伤于二期手术处理。除1例颅脑枪伤死亡，其余术后预后良好。结论枪弹伤诊治中，联合应用X线检查、C臂透视、CT、超声及磁共振等影像技术有利于充分观察弹丸位置、判断弹道伤情及合并伤，从而实现治疗效果。

　　[关键词]枪弹伤;X线;C臂透视;体层摄影术;超声;磁共振成像

　　和平时期枪弹伤少见，较战时枪炮伤、爆炸伤有所差异，与普通创伤亦不同。枪弹伤病情复杂多变，及时合理救治是关键，而目前枪弹伤诊治方案尚存争论[1-4]，但肯定的是，多种现代影像学技术是枪弹伤救治方案制定中的重要内容[5]。现收集2002年1月-2018年12月共39例枪弹伤患者资料，分析总结如下。

　　1对象与方法

　　1.1对象共39例，男35例，女4例，年龄13-67岁，平均年龄38.7岁。按受伤人员及枪械分类:部队伤员5例(手枪伤1例，手榴弹弹片伤2例，步枪伤2例)，地方伤员34例(手枪伤8例，自制火药枪伤14例，砂弹枪伤11例，高压汽枪伤1例);按受伤部位分:四肢伤18例，头及颌面部伤8例，胸部伤10例，腹部伤8例，髂腰部伤4例，其中复合伤(包括头、胸、腹及四肢中两个部位受累6例，三个部位受累2例，四个部位受累1例)9例，受伤部位累及共52个;按伤道类型分:盲管伤13例(头颌面部4例，胸部2例，四肢7例)，贯通伤21例(头颌面部3例、髂腰部3例、胸部8例，腹部7例)，9例四肢伤及7例复合伤同时存在盲管伤及贯通伤。所有病例于伤后约30分钟～8小时急诊入院。主要症状:疼痛、出血，其中6例出现合并呼吸困难，4例昏迷。查体:弹道入口直径约0.3～3.0cm，入口伤较集中、呈筛孔状，贯通伤出口相对入口变小，*大直径2.0cm，创口周围软组织损伤不一、部分见黑痂，伤口渗血，16例活动性出血。1.2方法系统性分析不同影像学检查对制定枪弹伤救治方案的临床价值。X线摄片行胸、腹、四肢等部位常规检查异物初步定位及骨折初步诊断，螺旋CT扫描及后处理技术，包括多平面重建技术(multiplanarreconstruction，MPR)、*大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)及三维重建处理异物**定位及伤情精细诊断，超声及彩色多谱勒检查弹道伤及血管伤情，CTA行头颅及腹部血管检查;1.5T磁共振检查关节及邻近结构。23例术中结合C臂透视下再定位。

　　2结果

　　病例的影像学检查情况见表1，表22.1X线检查39例中有除1例(1例颅脑枪伤抢救中死亡)38例行X线检查，3例四肢伤无弹丸存留，35例明确体内弹丸或碎片数量1～67枚不等、初步定位，4例膈下游离积气，16例合并骨折。对于6例并呼吸困难、4例昏迷患者先行急救，并急诊检查预判伤情。2.2CT扫描及后处理及相应救治处理39例中除有1例颅脑枪伤抢救中死亡、9例四肢软组织伤未行CT检查，余29例均行CT扫描及MPR、MIP及三维重建，准确定位弹丸位置及与周围结构关系，合并16例骨折(四肢9例、颅面部5例，肋骨2例)，腹内实质脏器肝2例、肾及胰腺各1例挫伤，1例肝穿透伤，3例膈肌、1例胃及3例肠道穿透伤。2例CTA(1例脑血管，1例腹部)检查，大血管未见异常。2.3超声检查及弹道处理本组19例超声检查盲管伤5例、贯通伤3例及复杂伤道11例，术后超声随访复查弹道;显示内脏伤情7例。16例活动性出血患者有10例行彩色多谱勒血管检查，大血管未见异常。2.4早期由于体内金属存在视为MRI检查禁忌症，1例髂腰部及1例膝关节弹丸清理术后评估伤道，显示伤道与邻近关节未贯通。2.5C臂透视23例复杂伤情病例弹丸取出手术中应用C臂透视在动态中准确定位，在骨折复位中9例C臂透视辅助复位。

　　3讨论

　　枪弹伤有直接损伤、瞬时空腔效应、压力波效应及远达效应等损伤机制，损伤严重程度与受伤部位、子弹距离和速度、弹道方向等相关[6]。子弹除了径向位移损伤外，在不同组织内穿越沿途会发生翻转，造成弹道更加复杂[7]。本组平时枪弹伤以低速、近距离伤为主，除直接损伤为主，弹丸在不同组织间可能翻转，弹道不规则，肉眼直观初判外在伤情，影像学技术在确认内部伤情、定位弹丸及评估伤道等方面以无创性检测为临床提供有力依据。枪弹伤感染是致死和致残的重要原因之一，弹丸残留是继发感染的潜在因素，宜及早取出。X线检查作为四肢伤及金属异物检查的**，可大体定位弹丸位置，初步诊断骨折、气胸及腹腔游离积气等情况。本组中38例X线检查35例明确弹丸存在，16例并发骨折，4例气胸、4例腹腔游离积气，但无法精准评估合并伤情。尤其是颅面部及胸腹部解剖复杂，X线检查多结构重叠显示不清，CT扫描及后处理技术能**定位弹丸位置，明确枪弹损伤范围及合并伤情况。枪弹伤中CT检查在评估弹丸定位、血气胸、组织出血及骨关节损伤等方面必不可少[8-10]。本组29例CT检查中MPR及MIP技术明确如胸腹部组织深部弹丸准确位置及合并损伤详情，4例血气胸、先急诊胸腔闭式引流，1例为口咽部急性出血部分阻塞咽喉部、先行气管插管;4例昏迷患者为颅骨粉碎性骨折、脑出血，明确折线走行、骨折片及弹丸游离情况，为急诊抢救争取了宝贵时间。颌面部粉碎性骨折病例通过三维重建显示弹丸位于颞颌关节旁及咬肌深层，为选择手术路径提供直接依据。CTA能有效评估血管损伤情况、代替其它如DSA等有创性检查[11]。Reginelli等学者提出枪弹伤在24小时内应用X线及CT检查伤情为制定手术方案提供有力依据[12]。本组病例首次检查都在伤后8小时内完成，利用CT及后处理技术指导弹丸取出术。在清创术中不同体位下、或麻醉状态下肌肉收缩状态改变等因素可能改变弹丸位置，分离组织时弹丸可能游走，此时结合C臂透视能实时准确定位。23例清创术中透视下再定位取出体内弹片。部分弹丸在体内遇到骨皮质会爆裂成碎片，或弹丸位置较深、或邻近重要器官时、或术中定位有难度者，若激进地强行取出者会加大创伤。本组就有13例小弹片残留体内，暂缓手术保守治疗。枪弹伤不能只停留于原发弹道伤的探查，弹道伤分为原发伤道、挫伤区和震荡区。传统的清创范围是*大程度清除挫伤区组织[1，13]，而切开引流的改良式治疗则建议保留挫伤区、减少组织缺损和术后畸形[2，4]，从病理学看原发伤道为组织缺损区，挫伤区以组织坏死为主，震荡区主要表现为组织水肿与细胞变性[6]。枪弹伤中贯通伤或伤道较深时会滋生厌氧菌，界定挫伤区的范围临床才能合理清创，CT扫描在鉴别伤道及周围水肿范围时分辨欠佳。超声通过软组织中的管道样液性回声图像、或异物的异常回声来判断原发伤道、复杂伤道及窦道的走行、内径及深度等情况，还能分辨挫伤区和震荡区组织质地回声差异，多普勒成像显示震荡区比挫伤区血流信号丰富[14]。超声在枪弹伤术中检查、术后复查具有方便快捷、便携及无创等明显优势，减少搬动病员可能带来的损伤[15]。本组中有27例多子弹伤入口呈筛孔状，远处呈放射状多弹道伤，弹丸在体内改变方向或发散，形成复杂伤道，表现伤道多发，形态不规则，随体位改变形态而变化，11例复杂伤道清创中在超声指导下尽量切开部分伤道、利于清除原发伤道及挫伤区，开放伤道利于引流及伤道后期愈合。谨防伤道引流不畅，显示伤道后、清创术中拟沿创口走行适当延长切口，超声引导下减少盲目的手术探查，术后复查有无窦道形成。本组中2例髂腰部囊袋状贯通伤，超声清晰显示贯通伤内外口、中途空腔及坏死层情况，有利于清创、引流通畅。超声随访观察腹部肝、肾及胰实质脏器无活动性出血，但对于胸腹部空腔脏器、超声易受气体干扰影响，此时需结合CT检查更为全面。随着新技术发展，超声造影、弹性成像等技术的发展对于损伤区显示更有价值[16-17]。MR的软组织图像分辨率优于CT及超声，但体内金属异物是MR常规禁忌证，限制了MR在火器伤中的应用。而Hess等提出部分子弹成分为无磁性或低磁性金属，对MR图像与患者的影响较小，而且无CT图像上所见的金属伪影[3]。但在实际工作应用少，主要是考虑到MR检查费用贵及潜在风险。本组仅2例邻近关节的伤情行MR检查。子弹直接损伤导致活动性出血且临时止血无效时，建议进一步检查。在临床诊治中多以DSA、CTA及多普勒超声检查判断血管损伤情况。其中DSA准备程序多，CTA因有创不适于急诊外伤的早期诊断，多普勒超声在显示隐匿性出血的血管损伤方面有优势。本组中10例行多普勒超声，2例行CTA检查主干血管未见异常，随访再无出血异常。血管间接伤临床上常在伤后2～5天发现血栓或血管破裂出血[18]，此时使用多普勒超声方便随访，本组病例中尚未发现。综上，X线作为枪弹伤检查体内异物常规**;CT在枪弹伤的检查中应用价值高，尤其对胸腹部创伤、骨关节损伤、颅脑损伤和多发复杂伤伤员的诊断具有明显优势，可精准定位弹丸位置及明确合并伤情;C臂透视能动态观察弹丸位置，利于清除体内弹丸异物;超声可以更清晰地显示弹道的走向、利于弹道及复杂性伤道的清创及开放引流治疗，相对血管检查简便易行;MRI受体内金属及价格限制应用较少。各种影像技术对枪弹伤伤情、并发症诊治应用既有针对性，又综合互补，在临床实践中，应根据情况选择并综合使用各种影像技术，确定**合理的诊治方案，从而提高枪弹伤诊断的准确性及体内弹丸的清除率。

　　作者：李长英 李畅 刘钢 杨浩 苏加庆 冯斌 闫兴辉 石林平

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